Hiperparatiroidismo primario: conceptos para el cirujano general / Primary hyperparathyroidism: concepts for the general surgeon

Durante las últimas décadas, la incidencia del hiperparatiroidismo primario ha venido en aumento, muy probablemente relacionado con la mayor accesibilidad a los estudios diagnósticos; sin embargo, la forma más común de presentación clínica del hiperparatiroidismo primario es asintomática, en más del 80 % de los pacientes. En la actualidad, es menos frecuente el diagnóstico por las complicaciones renales (urolitiasis) u óseas (osteítis fibrosa quística) asociadas. Un tumor benigno de la glándula paratiroides (adenoma único), es la principal causa de esta enfermedad. Por tanto, su tratamiento usualmente es quirúrgico. A pesar de ello, no es frecuente el manejo de esta patología por el cirujano general. En este artículo se revisan conceptos claves para el diagnóstico y manejo de esta enfermedad para el médico residente y especialista en Cirugía general

During the last decades, the incidence of primary hyperparathyroidism has been increasing, most probably related to the greater accessibility to diagnostic studies; however, the most common form of clinical presentation of primary hyperparathyroidism is asymptomatic in more than 80% of patients. Diagnosis is less frequent due to associated renal (urolithiasis) or bone (osteitis fibrosa cystica) complications. A benign tumor of the parathyroid gland (single adenoma) is the main cause of this disease. Therefore, its treatment is usually surgical. Despite this, the management of this pathology by the general surgeon is not frequent. This article reviews key concepts for the diagnosis and management of this disease for the resident physician and specialist in General Surgery

Hiperparatiroidismo ectópico: Detección de la localización mediastinal / Ectopic hyperparathyroidism. Detection of mediastinal localization

El tejido paratiroideo ectópico es una causa frecuente de recurrencia del hiperparatiroidismo (HPT) siendo de 16% en primarios y 14% en secundarios. La localización intratorácica representa el 20-35%, pero solo un 2% requiere una cirugía torácica. El objetivo fue analizar una cohorte de pacientes con diagnóstico de HPT mediastinal operados en un hospital de alta complejidad de Argentina. Se realizó un estudio retrospectivo de todos los operados por HPT entre enero de 2006 y julio 2019 en ese hospital. Se incluyeron aquellos que requirieron acceso torácico por HPT ectópico. En este período se trataron 728 pacientes con HPT primario y secundario. Seis con primario y 3 con secundario requirieron cirugía torácica. Se realizaron 6 videotoracoscopias (VATS) y 3 esternotomías, sin complicaciones graves. Se utilizó biopsia por congelación en todos y dosaje de paratohormona intraoperatoria (PTHi) en 8 casos, que descendió en promedio 65% respecto al valor basal. Se confirmaron 5 adenomas y 4 hiperplasias. La enfermedad paratiroi dea mediastinal representó el 1.65% (12/728), mientras que recibieron tratamiento quirúrgico en nuestra institución 1.24% (9/728). La biopsia por congelación y el descenso de PTHi resultan útiles para confirmar el foco y eventualmente disminuir el riesgo de recurrencia. La VATS es segura pero depende del entrenamiento y de la disponibilidad en el medio asistencial. Si bien el sestamibi es el método con mayor sensibilidad, se propone el uso de 18F-colina PET/TC ante la sospecha de HPT ectópico. La posibilidad de obtener conclusiones basadas en la evidencia requiere de estudios con mayor número de pacientes.

The ectopic parathyroid tissue is a frequent cause of recurrent hyperparathyroidism (HPT), accounting 16% in primary HPT and 14% in secondary cases. Although intrathoracic ectopic glands represent 25-35% of all ectopic cases, only 2% requires thoracic surgery. The aim of this study is to report a case series of patients with ectopic mediastinal HPT treated by thoracic approach in a private institution in Argentina. This is a retrospective analysis from January 2006 to June 2019. All patients diagnosed with ectopic hyperparathyroidism who required a thoracic surgical approach were included. During this period, 728 patients with primary HPT and secondary HPT were treated. Six with primary HPT and 3 with secondary HPT required a thoracic approach. Six video-assisted thoracoscopy surgeries (VATS) and 3 sternotomies were performed. None of them presented serious posoperative complications. Frozen section biopsy was used in all cases. iPTH was measured in 8 cases, with a mean drop of 65% after 15 minutes. Final pathology reports confirmed 5 adenomas and 4 hyperplasias. Our case series reported an incidence of 1.65% (12/728) mediastinal parathyroids, while 1.24% (9/728) received surgical treatment at our institution. Intraoperative frozen section and PTHi are useful to confirm the diagnosis and to avoid recurrences. Although VATS is a safe and efficient treatment option, it depends on surgical training and availability. In terms of diagnostic imaging resources, sestamibi remains the current gold standard. However, 18F-choline PET/CT may arise as a new diagnostic tool. The possibility of obtaining evidence-based conclusions requires studies with higher number of patients.

Adenoma paratiroideo mediastínico como causa de hiperparatiroidismo primario / Mediastinal parathyroid adenoma as a cause of primary hyperparathyroidism

Resumen Las glándulas paratiroides participan en la regulación de las concentraciones de calcio al producir parathormona como respuesta a la hipocalcemia. Los adenomas paratiroideos, que rara vez se encuentran en mediastino, son la causa más importante de hiperparatiroidismo primario, una enfermedad rara con manifestaciones clínicas graves y que se diagnostica por la com binación de concentraciones elevadas de calcio sérico y paratohormona. Se considera que el adenoma paratiroideo ectópico se deriva de la migra ción de las glándulas paratiroides al mediastino y se conoce como una causa importante del fracaso de la exploración primaria del hiperparatiroi dismo primario. Se presenta un caso de adenoma paratiroideo mediastíni co en una mujer de 48 años que llevó a la aparición de hiperparatiroidismo primario. El adenoma se extirpó mediante esternotomía media total.

Abstract Parathyroid glands participate in regulation of calcium concentrations by producing parathormone in response to hypocalcemia. Parathyroid adeno mas, which are rarely found in the mediastinum, are the most important cause of primary hyperparathyroidism, which is a rare disease with serious clinical manifestations and is diagnosed by combination of high concentrations of serum calcium and parathormone. It is considered that ectopic parathyroid adenoma is derived from the migration of the parathyroid glands to the mediastinum and is known as an important cause of the failure of primary exploration of primary hyperparathyroidism. We present a case of medias tinal parathyroid adenoma in a 48-year-old woman that led to appearance of primary hyperparathyroidism. Adenoma was removed by total median sternotomy.

Hiperparatiroidismo primario: reporte de caso clínico / Primary Hyperparathyroidism: Case report

Antecedentes: El hiperparatiroidismo primario, tercer trastorno metabólico más común a nivel mundial, provoca un aumento del calcio sérico y de la hormona paratiroidea, causado por una hiperactividad de las glándulas paratiroideas. En el 85% de los casos, se debe a un adenoma paratiroideo. Es predominantemente asintomático (>80%), pero sus manifestaciones pueden ser musculo-esqueléticas, neurológicas, psiquiátricas, renales, cardiovasculares, y gastrointestinales. Descripción del Caso Clínico: Paciente femenina de 53 años de edad, con antecedente de hipercolesterolemia familiar heterocigoto e hipertensión arterial; presenta insomnio, náuseas, pérdida de peso, mialgias, astenia, relujo gastroesofágico e irritabilidad. Ante indicación de exámenes de labo-ratorio muestra hipercalcemia leve. Se comprueba un adenoma paratiroideo derecho y nódulos tiroideos coloides benignos en lóbulo izquierdo mediante gammagrafía Tc99m MIBI, siendo sometida a su resección con posterior evolución satisfactoria. Conclusiones: Considerando la predilección asintomática del hiperparatiroidismo primario y su preferencia de presentación como adenoma, resulta indispensable su sospecha ante toda hipercalcemia. Requiere entonces una concientización amplia no solo en el ámbito médico sino también en la comunidad, ampliando esfuerzos entre el clínico, cirujano, y patólogo. Se recomienda medir el calcio y fósforo sérico de forma rutinaria en la evaluación clínica cotidiana de cada paciente para su detección...(AU)

Hiperplasia de las 4 glándulas paratiroides en hiperparatiroidismo terciario, una imagen infrecuente visualizada en la gammagrafía con Tc-99m MIBI

RESUMEN El hiperparatiroidismo terciario es una complicación presentada en pacientes con enfermedad renal crónica llevados a trasplante renal cuyo manejo quirúrgico requiere de la ubicación mediante imágenes diagnosticas para garantizar el éxito de esta intervención. Se presenta caso de mujer en hemodiálisis crónica que presentó hiperparatiroidismo terciario por hiperplasia paratiroidea confirmada con Tc-99m MIBI SPECT.

ABSTRACT Tertiary hyperparathyroidism is a complication presented in patients with chronic kidney disease subjected to renal transplantation whose surgical management requires location through diagnostic images to guarantee the success of this intervention. We present the case of a woman on chronic hemodialysis who presented tertiary hyperparathyroidism due to parathyroid hyperplasia confirmed by Tc-99m MIBI SPECT.

Imágenes de adenomas paratiroideos ectópicos. Una revisión de la literatura / Imaging Ectopic Parathyroid Adenomas. A Literature Review

Objetivos: 1) Revisar la anatomía y epidemiología de los adenomas paratiroideos ectópicos (APE); 2) resumir el papel de las modalidades de imagen relevantes en su localización; y 3) revisar brevemente los enfoques quirúrgicos para los mismos. Métodos: Reseña literaria de artículos publicados en inglés desde 1984 hasta agosto de 2017. Resultados: El resumen de la literatura indica que la prevalencia de APE es de, aproximadamente, el 20 % en pacientes con hiperparatiroidismo primario que no han sido intervenidos quirúrgicamente, pero en pacientes reintervenidos es tan alta que alcanza el 66 %. Los APE pueden estar localizados en cualquier lugar, desde la bifurcación de la carótida hasta la ventana aortopulmonar. El ultrasonido tiene una agudeza diagnóstica limitada en su identificación, excepto para los que están localizados cerca de la glándula tiroides y al ligamento tirotímico. Requiere gran experiencia del operador. Si se comparan las técnicas de gammagrafía Sestamibi- 99mTc de fase dual, la imagen híbrida con tomografía computarizada de emisión de fotón simple (SPECT) y con tomografía computarizada (TC), la técnica SPECT/TC es superior a la gammagrafía planar o SPECT en la localización de los APE. La TC en cuatro dimensiones (4DTC) delinea con precisión las relaciones anatómicas importantes y es altamente sensible para la localización de los APE. Aunque la 4DTC requiere radiación, medio de contraste intravenoso yodado y experiencia del lector, provee buena información para detectar lesiones en varios sitios ectópicos y guiar el abordaje quirúrgico. Los APE frecuentemente requieren enfoques quirúrgicos alternativos. Se puede intentar una nueva paratiroidectomía en pacientes que han sido previamente sometidos a una exploración bilateral del cuello, por un cirujano experimentado, una vez que la lesión se localice mediante dos modalidades de imágenes. La remoción de la enfermedad no localizada requiere una exploración cuidadosa y sistemática de las localizaciones superiores e inferiores de las glándulas. Conclusión: Los APE plantean desafíos tanto para su localización como para la extirpación quirúrgica. Con el fin de obtener resultados óptimos se requiere contar con la experiencia de un alto número de pacientes y una atención multidisciplinaria.

Objective: (1) To review the anatomy and epidemiology of ectopic parathyroid adenomas (EPAs), (2) summarize the role of relevant imaging modalities in the localization of EPAs, and (3) briefly review surgical approaches for EPAs. Methods: Literature review of published English-language articles from 1984 through August 2017. Results: Summary of the literature indicates that the prevalence of EPA is approximately 20% in unexplored patients with primary hyperparathyroidism, but it is as high as 66% in re-operative patients. EPAs may be located anywhere from the carotid bifurcation to the aortopulmonary window. Ultrasound has limited accuracy in identifying EPAs except near the thyroid and thyrothymic ligament and requires expert experience from the user. Among dual-phase 99mTc sestamibi scintigraphy techniques, hybrid imaging with both singlephoton emission computed tomography (SPECT) and computed tomography (CT), (SPECT/CT) is superior to planar scintigraphy or SPECT alone at localizing EPAs. Four-dimensional computed tomography (4DCT) precisely delineates important anatomic relationships and is highly sensitive in localizing EPAs. Although 4DCT requires radiation, intravenous iodinated contrast, and reader experience, it is well-equipped to detect lesions at various ectopic sites and guide the surgical approach. EPAs frequently require alternative surgical approaches. Re-operative parathyroidectomy may be attempted in patients having previously undergone bilateral neck exploration by an experienced surgeon once the lesion is colocalized by 2 repeat imaging modalities. Removal of nonlocalized disease requires a careful and systematic exploration of superior and inferior gland locations. Conclusion: EPAs pose challenges during both localization and surgical removal. High-volume experience and multidisciplinary care are necessary for optimal outcomes.

Evaluación mediante ultrasonido de las glándulas paratiroides / Ultrasound Evaluation of the Parathyroid Glands

La principal indicación para el estudio de las glándulas paratiroides son las masas y, específicamente, la sospecha de adenomas, que son la patología más frecuente. Entre las diferentes modalidades diagnósticas disponibles, las de mayor sensibilidad para su detección son el ultrasonido y la gammagrafía con sestamibi, que en conjunto alcanzan la mayor especificidad para el diagnóstico. La evaluación mediante ultrasonido de las glándulas paratiroides tradicionalmente se ha considerado compleja y operador-dependiente; sin embargo, con las nuevas tecnologías de alta resolución es mucho más sencilla y nos obligamos a identificarlas en forma rutinaria, sean normales o patológicas. En este trabajo se hace una revisión sobre la anatomía normal, las técnicas de exploración y los hallazgos normales y anormales en ultrasonido de paratiroides para realizar un abordaje sencillo en la práctica diaria.

The main indication for the study of the parathyroid glands is the suspicion of masses and specifically the suspicion of adenomas, which are the most frequent pathology. Among the different diagnostic modalities available, the most sensitive for detection are ultrasound and Sestamibi scintigraphy, which together achieve the highest specificity for diagnosis. Ultrasound evaluation of the parathyroid glands has traditionally been considered complex and operator dependent, but with the new high resolution technologies it is much simpler and we are obliged to identify them routinely, whether normal or pathological. In the present work, a review is made on the normal anatomy, exploration techniques and normal and abnormal findings in parathyroid ultrasound to perform a simple and practical approach to daily practice.